על ספרו של בנימין מוזס - האבולוציה של הפרקטיקה הרפואית

ד״ר לאה מזור, האוניברסיטה העברית, תכנית ׳אדם ורפואה׳

הוצאת מאגנס

בנימין מוזס, האבולוציה של הפרקטיקה הרפואית, הוצאת מאגנס, ירושלים תשפ״ד 2023, 331 עמודים

התקשורת שופעת מידע בנושאים רפואיים עם הסברים, הדרכות ועצות בנושאים מגוונים. בטלוויזיה, בעתונות וברדיו מופיעות חדשות לבקרים ידיעות על טכנולוגיות פורצות דרך, על תרופות שטרם נודעו ועל טיפולים המיטיבים מאד עם החולים. דברים שנחשבו זה מקרוב לבלתי אפשריים הופכים למציאות ומעניקים לרבים הרגשה שהם נמצאים בסרט בדיוני שבו המציאות עולה על כל דמיון.

אבל איך התפתחו התובנות המדעיות והפרקטיקות הרפואיות שנגזרו מהן? ספרו המרתק של בנימין מוזס, ״האבולוציה של הפרקטיקה הרפואית״ פותח צוהר לתחום הזה. הוא שולח בו מבט אל מאחורי הקלעים של מגוון רחב של פרקטיקות רפואיות, מספר על עלייתן ושקיעתן של תרופות מסוימות, על טכנולוגיות שנולדו, התפתחו אולי מתו ושוב צפו בלבוש חדש, ועל תובנות רפואיות משתנות שהשפיעו ומשפיעות על הכל.

מוזס הוא רופא פנימי ואפידמיולוג קליני, בעל עשרות שנות ותק, וגם חוקר תרבות דרך האספקלריה של תולדות הרפואה במאות השנים האחרונות. ״האבולוציה של הפרקטיקה הרפואית״ הוא ספרו השישי שרואה אור בהוצאת מאגנס. קדמו לו:

אדם חסר פנים - משבר הזהות של הרפואה המודרנית (2006);

האמת של הרפואה המדעית (2008);

הפוליטיקה של האמת המדעית (2011);

להיות רופא בעידן הבערות מרצון (2017);

ורקוויאם לאספירין: הרפואה המדעית על פרשת דרכים (2021).

ואם לא די בכל אלה, הוא גם מחברם של הספרים: הרפואה המודרנית – החלטות באי וודאות; רפואה בתנאי תחרות; אדם משחק אלוהים; החיים הטובים - המימד החסר ברפואה המודרנית: מחשבות של רופא ופילוסוף (בשיתוף הפילוסוף דוד הד).

מספרי בנימין מוזס

ב״האבולוציה של הפרקטיקה הרפואית״, כמו בספריו הקודמים, עוסק מוזס בצומת שבין מדע, רפואה וחברה. הוא מכריז מיד בפתיחת ספרו שעד אמצע המאה עשרים, אמצעי הטיפול שעמדו לרשות המרפאים התבססו בעיקר על נסיונם האישי, ועל תצפיותיהם ותובנותיהם בפיזיולוגיה ובפתולוגיה של הגוף האנושי. אבל במבט לאחור מתברר כי רוב האמצעים הללו לא הטיבו עם המייחלים לעזרה הרפואית. תחום הידע הרפואי עבר לא מעט זעזועים שגרמו להבדלים בהמלצות הרופאים והדבר סדק את אמון הציבור ברפואה.

המפנה חל עם התפתחות ״הרפואה המבוססת ראיות״ החותרת לפרקטיקה הבנויה על אמצעים שיעילותם ובטיחותם מעוגנת בראיות מדעיות. טיפולים ופרקטיקות רפואיות התחילו להתבסס על ניסויים קליניים מבוקרים שיש בהם הקצאה אקראית, סמיות כפולה ומשמעות סטטיסטית. אך עד שהן הגיעו למטופלים הן עברו ועוברות מסלול חתחתים ״שמעורבים בו מדענים הפועלים בסביבה תחרותית, רופאים הנאבקים על האוטונומיה המקצועית שלהם ועל הגדלת אוכלוסיית החולים הנזקקת לשירותיהם, חברות התרופות והטכנולוגיה שקיומן תלוי בשורת הרווח, פוליטיקאים המושפעים משתדלנים המייצגים בעלי אינטרסים, אזרחים המתארגנים כדי להשיג יותר תקציבים עבור המחקר והמימון של סל התרופות הרלוונטי עבורם, וכן הרגולטורים המחויבים לעמוד בפני הלחצים ולהבטיח הליך תקין ומוסדר. ובצדי הדרך, לכאורה מחוץ למשחק, צבא של מרפאים המשווקים במרץ ובהצלחה לא מבוטלת חלופות שלא עמדו במבחנים הסטנדרטיים המחייבים את הפרקטיקה הרפואית. בקצה המסלול עומדים החולים עצמם, המוזנים במידע רב, חלקו לא אמין, חלקו מוטה, ולעתים קרובות דוחים תרופה שעברה את המסלול המוסדר ונמצאה יעילה ובטוחה מכל החלופות הקיימות, או מאמצים אמצעי תרפויטי שלא עבר מבחן מדעי ומשווק כתרופת פלא לגרועות שבמחלות״ (עמ׳ 2-1).

הספר מוקדש לחשיפת האבולוציה של הפרקטיקה הרפואית, לאיתור שינויים מהותיים בפרקטיקה ולתיאור הדרך הנפתלת בה הם התקבלו והוטמעו בגוף הידע הרפואי ולהתבטאותם ביחסי הגומלין בין הרופא לחולה. יש לו ששה חלקים העטופים בפתח דבר ובאפילוג הנושא את הכותרת: ״מאבולוציה לרבולוציה״.

הספר מורכב מ-22 מקרי מבחן מתחומים רפואיים שונים, שכל אחד מהם חושף היבט אחר במערך הכוחות המעצבים את הפרקטיקה הרפואית הנמצאת בתהליך של שינוי מתמיד, ויחד הם אבני פסיפס של שלם הסמוי מן העין. ניכר שמוזס מעדיף לאסוף ולפרש מקרים מסוימים מאשר להכניס להבחנות עיוניות מופשטות ולתיאוריות חובקות עולם.

את ספרו על האספירין פתח מוזס במשפט ״בעשורים האחרונים התפרסמו עשרות מחקרים שסדקו את גוף הידע של הרפואה המדעית״ (עמ׳ 3). ההיגד הזה הוא גם הקו המנחה של ספרו הנוכחי. הוא מראה בו כיצד מחקרים חדשים הובילו לשינוי הפרקטיקה הרפואית מן הקצה אל הקצה.

למשל, כיום נתפס יתר לחץ דם כאחד מהסיבות העיקריות למוות מוקדם ולנכות קשה ולכן מוענקת חשיבות רבה להסדרת לחץ הדם. אבל לא תמיד זה היה כך. מוזס מראה שהיתה תקופה שבה חשבו דווקא להפך, כלומר, שהסכנה הגדולה ביותר לחולה תהיה מדידת לחץ הדם. כי אם וכאשר יתגלה לחץ דם גבוה, עלול להימצא זה שיהיה נחוש בדעתו לנסות ולהוריד אותו, וכך יזיק לו… (עמ׳ 25-15).

על שורה של תגליות מעבדתיות ומחקרים קליניים ששינו את פני התכנית הטיפולית וכך האריכו את השרדות החולים כותב מוזס בפרק על אי ספיקת לב, שהיא האבחנה השכיחה ביותר בקרב מאושפזים מעל גיל 65 (עמ׳ 61-51).

בשנת 1962 נמצא כי פוסיד, שהיא התרכובת היעילה ביותר להגברת תפוקת השתן, מועילה מאד בטיפול באי ספיקת לב. אבל… השימוש במשתנים באי ספיקת לב חריפה הוא מקרה נדיר שבו המומחים ממליצים עליו פה אחד, למרות, שהראיות ליעילותה ולבטיחותה של התרופה מדורגת כ-C שזו הרמה הנמוכה ביותר של עוצמת הראיות, המבוססת על הסכמה בין מומחים ללא תמיכה ניסויית.

תוצאות מרשימות לטיפול באי ספיקת לב יש לאלדקטון ולמרות זאת רוב הרופאים בוחרים לא לכלול אותו בתכנית הטיפולים של החולים, כי התברר שמערכת בריאות מבוזרת, הסובלת מעומס גדול של חולים מורכבים ושבה מטפלים בחולה רופאים שונים, אינה מאפשרת ניטור רציף וקפדני אחר רמות האשלגן אצל החולים הללו, ושבהעדר ניטור כזה, עלול שכרו של הטיפול באלדקטון לצאת בהפסדו. לכן במציאות כזו ייתכן שההחלטה לא לטפל אלדקטון אינה מעידה על בורות או הזנחה אלא על ניהול נכון של סיכונים.

מערכות הרפואה המודרניות מבוססות על מודל כלכלי תחרותי. טיפול רציף ומורכב כמו זה הנדרש לחולי אי ספיקת לב אינו נכלל במודל זה. לפיכך החולים מקבלים רק חלק מהתרופות הנמצאות בארסנל, ובדרך כלל לא במינונים הנכונים, וחיים בין חדרי מיון ואשפוזים בבתי חולים בשל החרפה במצבם, לבין הפוגה יחסית, שבה הם שוהים בביתם בתפקוד ירוד ובחרדה מפני ההחרפה הבאה (עמ׳ 88).

שמות הפרקים והסעיפים שבספר הם פיוטיים ומדברים אל הנפש, אך קשה לנחש מהם מה עניינו של הפרק או הסעיף. מה יבין אדם מכותרות כמו ״הלהב המתהפך״, ״חרב פיפיות״, ״הטל צל ענק״, ״ראיית הזהב״ או ״אות קלון״? כדי שתכני הספר יהיו ברורים היה מועיל להוסיף לכותרות הללו כותרות-משנה קונקרטיות כפי שמוזס באמת עשה בספרו ״רקוויאם לאספירין״. שם הושמו כותרות-המשנה בין סוגריים כך למשל: ״קדחת לפשוטי העם (אספירין לעומת כינין)״ או ״רופא משפחה שהקדים את זמנו (מניעת מחלות לב וכלי דם)״, ״גל קור בקיץ (גילוי הפניצילין)״, ״כלב משתין על רצפת מעבדה (גילוי האינסולין)״.

הוספת כותרות-משנה לכותרות הפיוטיות היתה, כאמור, מקילה על הקוראים, אבל גם היתה חושפת חזרות על נושאים המופיעים בספריו השונים של מוזס, דבר שאין בו כמובן שום רע. הקוראים ב״האבולוציה של הפרקטיקה הרפואית״ ימצאו פה ושם נקודות ממשק עם ספריו האחרים של מוזס. למשל, בספר ״להיות רופא בעידן הבערות מרצון״ הוא עוסק בחלק מהנושאים הנדונים בספר הנוכחי: אי ספיקת לב, אסתמה, פרפור פרוזדורים, סוכרת, יתר לחץ דם, הקזת דם ועוד.

בגלל שעיקר הספר הוא תיאורי מקרים היה מועיל להוסיף לספר מפתחות עם שמות אנשים, מחלות, תרופות וסוגי טיפולים.

הרפואה הקלינית היא תחום המפגיש את הידע הרפואי עם עולם המעשה, ואת הרופא - עם הסבל האנושי רב הצורות והגילויים. בספר משובצות התייחסות לחרדות של בני האדם ביחס לתופעות גופניות, מחלות ומוות. כך למשל, מוזס כותב על ההמופיליה (מחלה תורשתית הנגרמת בגלל חסר באחד מגורמי הקרישה) ועל הפחד הקמאי מהדם הנשפך; על מוות בעריסה (הסיבה העיקרית למות תינוקות בתקופת החיים המוקדמת) ועל הפחדים הנוראים של ההורים; ועל השבץ המוחי ועל החרדה של האדם המזדקן, שהארוע הפתאומי הזה יגרום לו לאיבוד העצמאות התפקודית, לפגיעה בתקשורת הבין-אישית, לבידוד ולהרחקה חברתית.

קהל היעד הטבעי של הספר הוא כמובן העוסקים בשדה הרחב של הרפואה: רופאות ורופאים, אנשי סיעוד, אנשי מעבדה וטכנאים, פרמקולוגים, חוקרי תולדות הרפואה וסטודנטים בכל התחומים הללו. אך לא רק הם. הספר יעניין בהחלט גם את הקהל המשכיל הסקרן וגם חולים ובני משפחותיהם הצמאים לידע מוסמך, רלוונטי, עדכני והכתוב בלשון המובנית לכל, שיסייע להם להחליט החלטות הרות גורל ויציל אותם ממידע שהוא חסר ערך, מיושן, מוטעה ואפילו מטעה בכוונה כדי לשרת אינטרסים של בעלי עניין, המתגלגל פה ושם במרשתת.

לסיכום, ספר מרחיב דעת ומרתק. מומלץ!