מה חשוב לדעת על בריאות הלב - שיחה עם פרופ׳ רונן דורסט

ד״ר לאה מזור מראיינת את פרופ׳ רונן דורסט, קרדיולוג בכיר ב׳הדסה׳

פרופ' רונן דורסט ממערך הלב של ׳הדסה׳, קרדיולוג בעל שם עולמי, עושה סדר בבריאות הלב: מההבדל המפתיע בין נשים לגברים ועד למיתוסים על סטטינים וכולסטרול, ממחלות לב בילדים ועד התבטאותן במבוגרים וקשישים, מבדיקות הדמיה מתקדמות כמו CT ו-MRI לב ועד צינתורים. ראיון על קרדיולוגיה, גנטיקה ומניעת טרשת עורקים.

תוויות: פרופ' רונן דורסט, מערך הלב של ׳הדסה׳, טרשת עורקים, קרדיולוגיה מודרנית, מחלות לב, תסמונת הלב השבור, כולסטרול LDL ו-HDL, טיפול בסטטינים, מחלות לב תורשתיות, מומי לב בילדים, CT לב (צנתור וירטואלי), אקו לב, MRI לב, צנתור זעיר פולשני, היצרות המסתם האורטלי, מניעת התקפי לב, בריאות הלב ותזונה, גורמי סיכון למחלות לב, רפואה מותאמת אישית.

********

היום נדבר על אחד האיברים המשפיעים ביותר על בריאותנו - הלב. מחלות לב הן הסיבה המובילה לתחלואה ותמותה בעולם, אבל יש גם בשורות טובות: רבות מהן ניתנות למניעה. בשיחתנו ננסה להבין איך מחלות לב מתבטאות אצל נשים וגברים, מה שונה בין הגילאים השונים, כיצד ניתן למנוע מחלות לב, ונדבר, איך לא, גם על הכולסטרול, על הסטטינים, על בדיקות ההדמיה החדשות ועל השפעתה של הגנטיקה.

נמצא איתנו הקרדיולוג פרופ׳ רונן דורסט, רופא בכיר במערך הלב של ׳הדסה׳, שגם מכהן כראש החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת עורקים. פרופ׳ דורסט הוא זוכה פרס ביטחון ישראל (פרס גולומב), בעל תעודת הצטיינות מהרמטכ"ל על טיפול בפצועים תחת אש, וזוכה פרס שטיך לעבודת מחקר מצטיינת בגנטיקה של היפרליפידמיה. מלמד בתוכנית ׳אדם ורפואה׳ של בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית, שבראשה פרופ׳ אלכסנדר גורל. 

זה לא רק כאב בחזה: למה נשים מאובחנות באיחור?

היום מרבים לדבר על רפואה מגדרית. האם יש הבדל בין נשים וגברים באופן שבו הם חווים מחלות לב מבחינת הסימפטומים, האבחון, הטיפול וההישרדות?

זו שאלה רחבה ומורכבת. נכתבו עליה רבבות מאמרים וספרים וקשה לסכם את כל הנושא בקצרה. ישנן מחלות לב שאופייניות ושכיחות יותר בנשים. לדוגמה: תסמונת הלב השבור (Tako tsubo) היא מחלה שבה ישנה ירידה חדה בתפקוד הלב, בדומה לאוטם בשריר הלב, אך ללא חסימה של העורקים. פעמים רבות זה מופיע אחרי אירוע עקב (סטרס) נפשי גדול. תסמונת זו שכיחה יותר בנשים.

ישנן מחלות רבות כאלו. ברם, על פי רוב ההתיחסות להבדלים בין גברים ונשים מתייחסת לנטיה לטרשת עורקים. זו אותה מחלה שבה חלקיקי כולסטרול שוקעים בדופן העורקים ומתחילים תהליך דלקתי שמאיים לגרום לחסימת העורק או קריש. שכיחות המחלה גבוהה בגברים. על כן היתה נטיה בעבר לייחס תלונות שעלולות להחשיד בקיום המחלה בנשים למחלות אחרות ולא לטרשת עורקים. כך שנשים רבות לא אובחנו נכון. מעבר לכך שהתלונות בנשים מטעמים רבים מעט שונות: פחות כאב בחזה בעת מאמץ (תעוקה) ויותר חולשה וקוצר נשימה. החשיבות הגדולה היא לדעת כי גם נשים לוקות בטרשת עורקים ויש לאבחן ולטפל בזמן על מנת למנוע סיבוכים.

האם לא רק המגדר אלא גם הגיל משנה את תמונת המחלה?

טרשת עורקים היא מחלה שאחד מגורמי הסיכון לה הוא גיל. ככל שהגיל עולה יש יותר נטיה לטרשת עורקים. בין שאר גורמי הסיכון ניתן למנות כולסטרול גבוהה, עישון, סוכרת ויתר לחץ דם. כל הללו, בניגוד לגיל, ניתנים לשינוי וטיפול ולכן צריך לטפל בהם. חלק ניכר מסיבוכי טרשת עורקים, בכלל זה אוטם בשריר הלב (התקף לב בשפה עממית), אירועים מוחיים ועוד ניתנים למניעה ולכן חשוב להקפיד על איזון גורמי הסיכון. הגיל, לדאבוני, לא ניתן לשינוי.

מתי דפיקות לב הן נורה אדומה? מחלות לב בקרב ילדים ונוער

אילו מחלות לב מופיעות דווקא אצל ילדים ובני נוער ומהם הסימנים שחשוב לא להתעלם מהם?

ניתן לחלק את מחלות הלב בילדים ובני נוער למספר קטגוריות. חולים אלו מטופלים על ידי קרדיולוגים של ילדים, שעוברים הכשרה כקרדיולוגים ורופאי ילדים. מומי לב מולדים: שכיחות פגמים מולדים בלב היא כ 1%. חלק מהמומים הללו אינו מורכב וחלק מורכב ועלול להביא לסיבוכים. כעיקרון המומים הללו מתבטאים באי סבילות למאמצים, לעיתים נטיה לכחלון, לעיתים ניתן לאבחן אוושה בלב. כיום: על פי רוב המומים הללו מתגלים בעת ההריון בבדיקות אולטראסאונד ובעת הלידה בבדיקות רופא. פעמים רחוקות מאוד המומים מתגלים מאוחר יותר.

מחלות לב תורשתיות: מחלות תורשתיות שונות פוגעות בתפקוד תקין של הלב ואו בקצב תקין של הלב. אנו מאבחנים מקרים אלו או על בסיס ידע על נשאות במשפחה של המחלה ו/או על פי סימפטומים. מחלות אלו ככלל הן נדירות יחסית מחלות נרכשות כמו דלקת של שריר וקרום הלב, שעל פי רוב היא ויראלית ודלקת שגרונית של הלב, שנובעת מדלקת גרון סטרפטוקוקלית ועלולה לפגוע במסתמי הלב.

ככלל בילדים, כמו במבוגרים חשוב לזהות סימנים של מחלות לב. בכלל זה 

* כאב בחזה בעיקר אם הוא מופיע במאמץ;

* עילפון/כמעט-עילפון. בעיקר אם זה מופיע במאמץ או נוטה לחזור על עצמו;

* קוצר נשימה או עייפות חריגה במאמץ, או דפיקות לב עם סחרחורת/הזעה.

מגיפת ההשמנה מול המהפכה התרופתית: האם אנחנו באמת בריאים יותר מבעבר?

האם רואים היום יותר צעירים עם בעיות לב מבעבר, ואם כן, האם זה קשור לאורח החיים המודרני?

אני לא חושב שרואים יותר מחלות לב היום מבעבר, להפך, ישנה ירידה ודאית בתמותה ממחלות לב וישנה ירידה בנטיה למחלות לב. ברם, העליה בתוחלת החיים והעובדה כי מחלות לב שכיחות בגילאים מבוגרים ממתנת את הירידה בתחלואת לב. במילים אחרות, הרפואה המונעת דוחה את הופעת המחלה לגילאים מאוחרים.

אנו כן מזהים שינויים בגורמי הסיכון. ישנה הבנה של הסיכון בעישון ולכן יש פחות מעשנים, אם כי בנושא הזה יש עוד יש לפעול לחינוך האוכלוסיה להבנת סיבוכי העישון לעידוד הפסקת עישון. ישנה גם מגיפה של השמנה שגוררת אחריה גורמי סיכון אחרים כמו סוכרת, יתר לחץ דם והפרעה בשומני הדם. 

ומה לגבי המבוגרים והקשישים, אילו מחלות לב שכיחות יותר אצלם?

המחלה השכיחה במבוגרים וקשישים היא טרשת העורקים, שאחד מגורמי הסיכון שלה הוא גיל. בנוסף, ישנן מחלות שמופיעות בגיל מבוגר באופן אופייני. בכלל זה כדאי לציין את היצרות המסתם הותיני (האורטאלי) שאנו רואים יותר ויותר עם העליה בתוחלת החיים. היום ישנם פתרונות טיפוליים זעיר פולשניים שעוזרים לטפל בחולים אלו עם בעיות היצרות המסתם. ישנם מחקרים על תרופות שעשויות להאט את קצב התקדמות מחלת המסתם אבל עוד חזון למועד בהקשר הזה.

בלי סכין מנתחים: המהפכה השקטה של ההדמיה הלבבית

אחד התחומים שמתפתח מאוד בכל הגילאים הוא ההדמיה הלא פולשנית. אילו בדיקות הדמיה לא פולשניות קיימות כיום להערכת הלב ומה מייחד כל אחת מהן?

כל שיטות ההדמיה קיימות גם לגבי מחלות לב.

אנחנו משתמשים באולטראסאונד: שנקרא אקו לב. בבדיקות אלו בודקים את תפקוד הלב, המבנה האנטומי שלו, וזרימות דרך מסתמים.

ב CT של הלב אנחנו מקבלים הדמיה ברזולוציה גבוהה. הבדיקה משמשת בעיקר להערכה לא חודרנית של עורקי הלב ואיתור מוקדם של טרשת עורקים.

ב MRI של הלב ישנו משלב של הדמית התפקוד, כמו באקו לב, והדמיה אנטומית בדומה ל CT. בנוסף ניתן בבדיקה לראות האם ישנה מחלה של שריר הלב. הבדיקה משמשת בעיקר לזהות מחלות של שריר הלב ומומי לב.

אנחנו משתמשים בבדיקות רדיואקטיביות (nuclear scans) בעיקר לשהות בעיות באספקת דם ללב. ישנן בדיקות ספציפיות למחלות שונות. לדוגמה: ישנה מחלה של שקיעת חלבון לא תקין בשריר הלב. החלבון מכונה ATTR. ישנה סריקה בדיקה רדיואקטיבית ספציפית למחלה זו. מחלה זו אופיינית לאנשים מבוגרים, יחסית בשכיחות גבוהה ומשמת אותנו תדירות. הסיבה היא כי ישנו טיפול ל ATTR ואנחנו מעוניינים לאתר את המטופלים בזמן. בחלק מבדיקות ההדמיה מתגלות מחלות מסתמיות. 

מהן מחלות המסתמים הנפוצות ביותר ובמה הן מתבטאות?

מסתמי הלב משמשים כסוגרים בין מדורי הלב השונים ומונעים מהדם לחזור לאחור כך שמחזור הדם יתקיים. ישנם 4 מסתמים בלב. בין העליה הימנית לחדר הימני המסתם הטריקוספידלי, בין חדר ימין לעורק הריאה המסתם הפולמונרי, בין העליה השמאלית לחדר שמאל המסתם המיטראלי ובין חדר שמאל לאבי העורקים המסתם האורטאלי. כל אחד מהמסתמים הללו עלול לדלוף או להיות מוצר.

בגיל המבוגר, כאמור, יש שכיחות גבוהה של היצרות המסתם האורטלי. דליפה של המסתם המיטראלי היא מחלת המסתמים הראשית השכיחה ביותר ומופיעה בכ1-2% מהאוכלוסיה. 

האם יש משהו שהציבור יכול לעשות כדי לשמור על תפקוד המסתמים או שזה בעיקר עניין גנטי וגילאי?

אין טיפול מניעתי למחלות המסתם עדיין. אבל אנו חושבים כי ניתן למנוע או לדחות בחלק מהחולים את סיבוכי המחלות. הדבר החשוב הוא להיות במעקב על מנת להתערב בזמן ולתקן את המסתמים לפני שיופיעו סיבוכים בלתי הפיכים.

המלחמה בכולסטרול הרע: האם הסטטינים הם באמת תרופת הפלא של המאה?

 וזה מוביל אותנו לאחד מגורמי הסיכון המשמעותיים - רמות כולסטרול גבוהות. הציבור נוהג לכנות את ה-HDL ׳כולסטרול טוב׳ ואת ה-LDL ׳כולסטרול רע׳. האם ההבחנה הזאת היא נכונה?

כן. האבחנה היא נכונה. הגוף צריך שומנים כחלק מבניין התאים, הממברנות וכמקור אנרגיה. בגלל ששומן לא נמס במים הגוף אורז את השומנים בחלקיקים שנבדלים זה מזה בגודל תפקוד ותכולת החלקיקים. ה LDL הוא החלקיק שנושא כולסטרול והוא זה ששוקע בדפנות כלי הדם וגורם לטרשת עורקים. ולכן הוא הכולסטרול הרע. רמות גבוהות שלו גורמות לטרשת עורקים.

הHDL, נושא כולסטרול מכלי הדם חזרה לכבד ועל ידי כך מונע טרשת עורקים. ולכן רמות גבוהות שלו ככל הנראה מגינות בפני טרשת עורקים.

עד כמה LDL גבוה הוא באמת גורם סיכון מרכזי והאם יש הבדל בין LDL גבוה שמקורו באורח חיים לבין כולסטרול גבוה גנטי?

ישנה התאמה (קורלציה) ישירה בין רמות LDL לנטיה לטרשת עורקים. ככל שהרמות גבוהות יותר כך יש יותר נטיה לטרשת. רמות גבוהות של LDL נובעות מסיבות גנטיות וסביבתיות. ידוע שבתזונה נכונה ניתן להפחית בין 5-15% ברמות LDL, ולהפך, תזונה עשירה בכולסטרול עלולה להעלות את כמות הLDL בדם. אנשים עם נטיה תורשתית לרמות LDL גבוהות חשופים מגיל צעיר לגורמי סיכון והמחלה הטשרתית מופיעה אצלם מוקדם יותר.

וכאן יש לשאול עד כמה גנטיקה משפיעה על מחלות לב ומי נחשב לאדם בסיכון גנטי גבוה.

שוב, הגנטיקה של מחלות הלב היא נושא מורכב. הגנטיקה משפיעה על חלק ניכר ממחלות הלב. לאחרונה למדנו כי ישנה נטיה תורשתית לדלקת נגיפית (ויראלית) של הלב. אנחנו מבדילים בין שינויים גנטיים שגורמים למחלת לב לבין שינויים גנטים שמעלים את הנטיה למחלת לב. שינויים גנטייים - מוטציות - עם שינויים שגוררים סיכון גבוה למחלת לב. על פי רוב המשפחות הלוקות במחלות אלו מודעות לנטיה המשפחתית למחלה ועל כן יש לפנות במקרים אלו ליעוץ. לנו ב׳הדסה׳ יש מרפאה למחלות לב תורשתיות וניתן לפנות למרפאה לבקש יעוץ אם במשפחה יש שכיחות גבוהה של מחלות לב.

עד כמה שינוי באורח החיים עשוי להשפיע על הורדת הLDL ומתי יש צורך גם בתרופות.

תזונה נכונה עשויה להוריד עד 15% ברמות LDL. אנחנו קובעים את יעד הטיפול בLDL על פי הסיכון. כלומר, לאנשים בסיכון נמוך עם רמות LDL לא גבוהות תזונה עשויה להספיק. במטופלים בסיכון גבוה או שכבר הוכחה אצלם טרשת עורקים על ביטויה השונים כמו אוטם שריר הלב או שבץ מוחי, אנו מבקשים הורדה משמעותית יותר (של כ 50%) ברמות LDL. וזה ניתן לביצוע רק באמצעות טיפול תרופתי.

בכל פעם שמתפרסם משהו נגד סטטינים ישנה עליה בתחלואה קרדיאלית.

ומכאן לנושא שלא מפסיק להסעיר את הציבור - הסטטינים. הסטטינים נחשבים לאחת התרופות היעילות ביותר למניעת התקפי לב ושבץ. האם למרות זאת אתה פוגש חששות מהם בקרב מטופליך?

אין כמעט בכל ההיסטוריה תרופות שתרמו כה רבות לבריאות הציבור ומנעו תחלואה ותמותה מיותרת כמו הסטטינים. הסטטינים הם ההתערבות היעילה ביותר למניעת מחלות בכלל ובמערכת הלב וכלי הדם בפרט. יש עשרות שנות נסיון על מליוני חולים ועל כן אנחנו יודעים כי הסטטינים הם תרופות בטוחות ברוב המחולט של החולים. מרבית תופעות הלוואי, שקיימות כפי שהן קיימות בכל התרופות, ניתנות לטיפול ואינן מסוכנות. למרות זאת, מטופלים רבים נתקלים בפרסומים נגד השימוש בסטטינים שמבוססים על אמונות עממיות ושמועות, אבל לא על נתונים אמפיריים. הדרך היחידה של רופא להתמודד היא להראות את הנתונים המדעיים ואת היתרון בטיפול. לחולה יש אוטונומיה והוא יכול להקשיב לרופא ולאין סוף עדויות לגבי יעילות הטיפול בסטטינים, או להקשיב לעצות לא מדעיות שנפוצות באינטרנט ובקרב האוכלוסיה. לדאבוננו, אנחנו יודעים כי בכל פעם שמתפרסם משהו נגד סטטינים ישנה עליה בתחלואה קרדיאלית.

האם יש גיל שבו מפסיקים לטפל בLDL גבוה או שבכלל לא מתחילים בו טיפול כזה, או שזה מיתוס?

אין גיל מוגדר להפסקת טיפול בסטטינים. יעילות הסטטינים במבוגרים זהה לזו של צעירים. וברור שאירוע מוחי בגיל מבוגר אינו משהו חיובי. בטיפול באנשים מבוגרים וקשישים ישנם לעיתים שיקולים נוספים, כגון מחלות אחרות נלוות, תוחלת חיים צפויה ופגיעות נוירו-קוגניטיביות. אלו נשקלים כנגד היתרון בטיפול. לעיתים, כשמטופל הוא מאוד שברירי אין הגיון להמשיך בטיפול.

העתיד כבר כאן: רפואה מותאמת אישית וצנתורים במקום ניתוחי לב פתוח

מהם החידושים העיקריים בקרדיולוגיה המודרנית ומהו החזון לעתיד?

קרדיולוגיה הוא מקצוע גדול ורחב בעל אספקטים של מניעה, טיפול תרופתי וטיפול כירורגי מכאני.

בתום המניעה הקרדיולוגיה נכנסת לעידן הרפואה המותאמת אישית בה נוכל לאבחן מחלות ונטיה למחלות על בסיס גנטי ולהתערב מוקדם כדי למנוע מחלות וסיבוכים. אני מאמין כי בעתיד הנטיה למחלות לב תאובחן במטופלים רבים בגיל צעיר, בשיטות של גנטיקה, וכך נוכל למנוע חלק מסיבוכי המחלות, כולל מוות מוקדם.

החידושים העיקריים בטיפול תרופתי בשנים האחרונות הם רבים. בכללם טיפולים המיועדים להפחתת סיכון למחלות כמו הורדת כולסטרול בצורה אגרסיבית וטיפול בגורמי סיכון אחרים לטרשת עורקים, שלא היו קיימים עד כה. ישנן מחלות שהיו חשוכות מרפא תרופתי ולהן התפתחו טיפולים ייעודיים בשנים האחרונות. בכלל זה ניתן להזכיר טיפול ייעודי לעיבוי גנטי של שריר הלב, וטיפול ייעודי למחלה בה חלבון זר (הקרוי ATTR) מסנין את הלב וגורם לאי ספיקת לב.

בתחום ההתערבות אנחנו עדים למהפכה בה הטיפולים הזעיר פולשניים, המבוססים קטטרים ולא בחדר ניתוח, מתקדמים בצעדי ענק קדימה. אנחנו צופים כי מרבית ההתערבויות שבעבר בוצעו בניתוחים, יבוצעו תחת זאת בחדר צינתור.

על מה היית ממליץ כדי לשמור על בריאות הלב?

חשוב מאוד לעקוב אחר ההמלצות של האיגודים המקצועיים, ולבצע בדיקות סקר למניעה בזמן; לאתר מטופלים בסיכון גבוה; ולהקטין את החשיפה לגורמי סיכון.

כללי הזהב לשמירה על הבריאות: המנעות מעישון, פעילות גופנית ודיאטה

כמובן, שבבסיס הדברים חשוב לשמור על בריאות, להימנע מעישון, לבצע פעילות גופנית, לבדוק לחץ דם ולשמור על הדיאטה.

פרופ׳ דורסט, תודה רבה לך על דבריך החשובים והבהירים המשלבים ידע מדעי עדכני עם ניסיון קליני רב ואחריות ציבורית אמיתית. בעידן של עודף מידע ולעיתים גם של דיסאינפורמציה, יש חשיבות מיוחדת לקול המקצועי, המבוסס והמאוזן שמסייע לקבלת החלטות נכונות לגבי הבריאות.