ד״ר רות קנאי: על רפואת משפחה, מצויינות מקצועית ואהבת אדם

ד״ר לאה מזור, מלמדת בתכנית ׳אדם ורפואה׳ של האוניברסיטה העברית

ראיון עם ד״ר רות קנאי

ד״ר רות קנאי

הקדמה

ד״ר רות קנאי היא רופאת משפחה נערצת, עתירת ידע ונסיון. היא מרצה בבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים ושל אוניברסיטת בן גוריון בנגב. פירסמה עשרות מאמרים בעיתונים רפואיים. תחומי העניין המקצועיים שלה הם אתיקה, לימודים הומאניסטיים, חינוך רפואי, סוף החיים, פגיעה מינית והשלכותיה, כתיבה נרטיבית ורפלקטיבית, מניעת שחיקה ובריאות האישה. 

* תיאור נרחב יותר יש בסוף הראיון הזה.

א. ד״ר קנאי היקרה, את רופאת משפחה רבת נסיון שמטופליך הרבים מהללים את מקצועיותך, חכמתך ומסירותך. מהי רפואת משפחה? מה חשיבותה ובמה היא שונה מרפואה פנימית?

רפואת המשפחה היא מקצוע רפואי ייחודי, המאופיין בראייה הוליסטית של המטופל, משפחתו וקהילתו ובתפיסה ביו-פסיכו-סוציאלית. רופא המשפחה מלווה את המטופלים שלו מלידה ועד סוף החיים (ואף לאחריהם, כשהוא ממשיך את הקשר עם בני משפחתם). הראיה של רופא המשפחה היא כוללנית. תפקידו לראות במטופל אדם שלם, בבריאות ובחולי ולהכיר את המרקם שבו צמח. בניגוד לכירורגית, לגינקולוגית, לנפרולוג או לאורתופד, רופאת המשפחה לא יכולה להגיד : "לחולה שלי אין בעיה מבחינת רפואת המשפחה", אנחנו מאמינים לכאב, לסימפטום ומנסים למקם אותם על סיפור תולדות החולה. רופא המשפחה לומד להתייחס ל"חולי" - התפיסה של החולה לגבי מחלתו ולא ל"מחלה" כישות אובייקטיבית שניתנת להגדרה בכלים מדעיים. על רופא המשפחה להיות איש סקרן ואוהב אדם. להתעניין באמת בכל ההיבטים של החולה שלו ובכל ההקשרים שלו. הטיפול אינו ממוקד רופא או ממוקד חולה, אלא ממוקד בקשר שביניהם וביחסי האמון הנבנים לאורך שנים.

ערכי רפואת המשפחה הם: כוללניות, רפואה מקיפה, המשכית, אינטגרטיבית ומכילה. לאחרונה יצא קוריקולום מחודש להתמחות ברפואת המשפחה והוגדרו מטרות העל של המקצוע הכוללות:

מקצוענות, ניהול טיפול, ולימוד לאורך החיים (Scholarship) וכשירויות ליבה: בקיאות ברפואה ראשונית, ניהול פרקטיקה מבוססת מערכות, מיקוד במטופל ורפואה המוכוונת למשפחה ולקהילה. כל אחד מהערכים האלה נלמד, מתורגל ומוערך במהלך ההתמחות ברפואת משפחה.

אני מלמדת את המתמחים והסטודנטים שלי להימנע מהתפיסה שרופא המשפחה "יודע קצת על כל דבר" . רופא המשפחה צריך להיות מומחה במטופל שלו, על כל מה (ומי) שהוא.

ב. מהם ההבדלים העקרוניים בין הרפואה של בתי החולים לרפואה בקהילה?

הרפואה בקהילה מיוחדת בכך שהיא פוגשת את המטופל בסביבתו הטבעית: בכפרו, בקהילתו ובמקרה המיוחד ביותר - בביתו. כיום האשפוז בבית החולים הולך ומצטמצם למקרים קיצוניים בלבד. בתקופת הקורונה היללו את בתי החולים וצוותי הרפואה בהם, אך ניהול המשבר והטיפול בלמעלה מ90% מהחולים נעשה בקהילה, באמצעות צוותי רפואת המשפחה. רופא המשפחה הוא איש צוות, ובדרך כלל עומדת לצידו אחות מנוסה ומעורבת לא פחות ממנו בקהילה ובמשפחות החולים. רופא המשפחה מטפל באותה קהילה שנים רבות ופוגש את המטופלים שלו לדורותיהם. המשכיות הקשר יוצרת מצבים מרגשים של קרבה רגשית, של עניין ונאמנות של הרופא כלפי המטופלים שלו ויכולת להפנות את משאבי הקהילה והמשפחה לטובת החולה. לא פעם אני מוצאת בביתו של קשיש ערירי או מטופל חולה נפש את השכנה שמביאה מרק חם, את המתנדב שמשפץ ומתקין אביזרי בטיחות. "צריך את כל הכפר". רפואת המשפחה עוסקת הרבה ברפואה מונעת: הפסקת עישון, טיפול בגורמי סיכון קרדיו-וסקולריים, תכנון המשפחה, זיהוי ומניעת אלימות במשפחה. רופא המשפחה יכול לזהות מצבים נפשיים וגופניים אצל המטופלים שלו שאחריהם הוא עוקב לאורך זמן והוא מלווה ומנהל את הטיפול גם במצבים בהם הוא מתייעץ ברופאים ואנשי טיפול ממקצועות אחרים.

ג. הרפואה של ימינו עומדת בסימן השימוש הגובר והולך בבינה מלאכותית. חרף תרומותיה החשובות (פיתוח מערכות תומכות החלטה, למשל) רבים חוששים מפניה ושואלים את עצמם אם היא לא מאיימת לייתר את הרופא האנושי, את האינטואיציה הרפואית שלו, ואת החוטים הרגישים הטווים את קשריו הייחודיים עם מטופליו.

הבינה המלאכותית היא מתנה וגם עול כבד על רופא המשפחה. המידע הרפואי "מתפוצץ" מִיֶּדַע המתחדש בכל רגע, וגם נעשה זמין ומבלבל עבור ההמונים. כל אחד יכול לחפש מידע בכל תחום, אך רק מעטים יכולים לסנן את איכות המידע ודיוקו. בנוסף, מתרבות הדרכים בהן המטופל יכול "להתייעץ" עם רופא המשפחה שלו מרחוק: באמצעות הטלפון, המייל, מסרים ושלל תוכנות שהקופות מעמידות לרשות ה"לקוחות". התפיסה של "נותן שרות / לקוח" היא תפיסה החוטאת, בעיני, למרקם היחסים השברירי בין רופא למטופל. אנחנו "משרתים" וניתנה לנו הזכות ללוות בני אדם בסבלם, אנחנו "ספקי ידע" בזכות ההשכלה והניסיון שלנו, אבל המטופל הוא המומחה לסבלו ולמחלתו. רוב האבחנה נעשית עד היום באמצעות האנמנזה - ליקוט המידע מפי החולה והבדיקה הגופנית. הנוחות של "רפואה מרחוק" מרחיקה את החולים מהרופאים שלהם. לעיתים קרובות המטופלים מאבחנים את עצמם, מבקשים בדיקות מעבדה ודימות שהם מניחים שיעזרו להם, וטיפול ששכניהם או קרובי משפחתם המליצו עליהם. רופא המשפחה מקבל בכל יום כ30 בקשות ב"אל-תור", שלצערנו, קופות החולים מאפשרות עדיין לפנות שם בטקסט חופשי בכל עניין. היענות לכל מה שהמטופל מבקש טומנת בחובה, פרט לפגיעה במערכת היחסים ביו הרופא לחולה, גם סכנה של אבחון יתר וטיפול יתר. לדוגמא: 80% מהאוכלוסייה סובלת מכאבי גב, רובם בגלל בעיות שריר ורקמה רכה. רובם יחלפו לאחר זמן מה, פיזיותרפיה, פעילות גופנית ושימוש נכון בגוף. רבים מהחולים מבקשים הדמיות וברוב ההדמיות יש ממצאים שאינם מסבירים את כאב הגב אבל יכולים להוביל לניתוחים מסוכנים ולא מועילים. בהדמיות טמונות גם סכנות של "אינסידנטילומות" - ממצאים שמשמעותם לא ידועה, אך הם גורמים לדאגה, לחרדה ולמעקבים ארוכים ומבלבלים.

הבינה המלאכותית צריכה להיות מערכת "תומכת החלטה" ולא מערכת שמחליטה בעצמה. יש אינספור נתונים ושיקולים שהבינה האנושית והתקשורת הבין אישית יכולה לאפשר, בזול, ביעילות ובצורה אנושית ורגישה. הפסיכואנליטיקאי מייקל בלינט (שעל שמו קבוצות מפגש של רופאי המשפחה העוסקות במתח שביחסי רופא-מטופל) אמר ש"הרופא הוא התרופה" ואני מאמינה שחלק גדול מתהליך הריפוי נמצא בממשק שבין הרופא לחולה שלו.

ד. הרפואה היא מלחמה מתמדת במלאך המוות וסייעניו. היא דוחה אותו יותר ויותר אבל לנצח אותו כמובן, אי אפשר. איך רופא המשפחה מתמודד עם מציאות שבה כבר אין לרפואה כלים לרפא את החולה?

רפואת המשפחה, כמו כל מקצועות הרפואה, מקדשת את החיים ואת השְׁלומוּת ( Well being) של המטופל ומשפחתו. אבל - אנחנו מלווים אנשים בכל שלבי החיים, מלידה ועד מוות. אין לנו מלחמה עם מלאך המוות, אלא עם הסבל והכאב. חולים הבוחרים לסיים את חייהם בבית יכולים היום לקבל שירותי רפואה מקצועיים וחומלים. אנחנו מכשירים את המתמחים שלנו גם ברפואה פליאטיבית : להכיר תרופות לשיכוך כאבים להקלה על סימפטומים בסוף החיים ולהקל בשיחה ובמגע גם על סבל קיומי. בנוסף, ברפואת המשפחה יש זמן ומקום לביקורי בית: לטפל בחולה בביתו, בחיק משפחתו ואהוביו. לנהל שיח על הוראות מקדימות ועל העברת צוואה רוחנית ומשאלות שרופא המשפחה יכול לתווך ולאפשר את ביצוען. ליווי חולה למוות, ללא האווירה המנוכרת של בית החולים, ללא מאמצי החייאה הרואיים ומזיקים, גם הוא אחת מהמשימות הקדושות ביותר של רפואת המשפחה.

במצבים כאלה אני מזכירה לעצמי ולתלמידיי את שירה של זלדה "מהיכל להיכל" (הקיבוץ המאוחד  ספרית הפועלים) 

לָלֶכֶת מְפֻיָּס

בְּלִי פַּחַד,

בְּלִי שֶׁשְּׁמוּרָה בַּלֵּב טִינָה עַל אֱלֹהִים,

בְּלִי בּוּשָׁה נוֹקֶבֶת כְּלַפֵּי הַשֶּׁמֶשׁ,

בְּלִי מְרִירוּת פְּתָנִים כְּלַפֵּי קְרוֹבִים שֶׁבִּקְרוֹבִים.

לָלֶכֶת מְפֻיָּס בִּנְשִׁיקַת עֵינַיִם מִכָּל צוּרָה

וּבִנְשִׁיקַת נֶפֶשׁ מִכָּל רֶגֶשׁ,

לַעֲבֹר בְּנַחַת מֵהֵיכָל לְהֵיכָל,

כְּשֶׁהַיָּד הַזְּקֵנָה נוֹגַעַת בִּזְהִירוּת, בְּרֹך,

בְּקִירוֹת הָעוֹלָם הַזֶּה, בְּצִיּוּרָיו.

זָכִיתִי לִרְאוֹת שְׁקִיעָה כָּזֹאת

וְהִיא הָיְתָה מְפֹאֶרֶת מִכָּל שְׁקִיעוֹת הַשֶּׁמֶשׁ -...

לזכות ללוות מקרוב מוות כזה, מעבר נינוח מהיכל להיכל, זו זכות גדולה שגם היא אחת מהפריווילגיות של רופא המשפחה.

ה. הרפואה אחוזה באתיקה בקשר בל יינתק. הסודיות הרפואית (תמיד? למי? על מי היא נועדה להגן? ומה קורה כשיש מעורבות של צד שלישי?), התעדוף במקרים של משאבים מצומצמים, אי השוויון בין המרכז לפריפריה ובין אנשים במעמד סוציו-אקונומי שונה, הם מוקדים מפורסמים לסוגיות אתיות, ואלה דוגמאות מועטות מהמרחב העצום של שאלות אתיות. האם תרצי לשתף אותנו בסוגיה אתית שנחתה לפתחך ואיך התמודדת אתה.

אשתף בקטע מסיפור שכתבתי על ביקורי בית אצל מטופלת. הקטע הקצר הזה מבטא את הפער בין ההעדפות ואמונות הבריאות שלי לבחירה האוטונומית של מטופלים שלי ובני משפחותיהם. אני סבורה שאחת מהתכונות הנדרשות לרופא היא ענווה והכרה בכך שאני רק גורם אחד במרקם החיים של המטופל:

..הביקור הבא הוא בביתה של אורה: לפני חצי שנה ליוויתי את בעלה בן המאה אל מותו. שנים רבות קודם לכן הוא סיפר לי, תוך כדי ארוחת הצהריים שלו, כיצד התארס איתה במרוקו והביא אותה אל בית הוריו, והיא בת 8 בלבד, כדי שתשחק עם אחיותיו, עד שהפכה ל"אישה" והם התחתנו והולידו עשרה ילדים. הוא צחק עד שעיניו דמעו ופירורים כיסו את זקנו הלבן, היפה. המבטים שהחליף עם אורה, והתמונה היפה על הקיר, שלכדה עדשתו של צלם מחונן, בה ידיהם אחוזות בחתונה של הנינה שלהם, מדגימים יותר מכל כי אהבתם עוד חיה.

חודשים אחדים לאחר מותו של אהובה, הדמנציה של אורה החמירה והיא הפסיקה לאכול ולשתות. בני המשפחה ניסו להאכיל אותה, כפית אחר כפית, בסבלנות ואפילו הביאו אותה למרפאה מספר פעמים לקבל נוזלים דרך הווריד כדי שלא תתייבש. הצעתי להם להיפגש בביתה ולדון באפשרויות הטיפול ושמונה מילדיה חיכו לי. אורה ישבה ביניהם, מבטיה אטומים ודיבוריה לא ברורים. הסברתי על היתרונות והחסרונות של הזנה ב- PEG (צינור המוחדר לקיבה והמאפשר הזנה פאסיבית של הקשיש) הצגתי גם את האפשרות (שנראתה לי יותר) שיניחו לה לגווע אט-אט בביתה. המשפחה מינתה אפוטרופוסית מוסכמת מבין האחים ומכיוון שלא היו לאימם הוראות מקדימות החליטו לדבוק, יחד איתה, בחיים. בביקורי היום, אורה שוכבת במיטה-למניעת פצעי לחץ, המוצגת במרכז הסלון, וילון עוטף אותה, כדי שיוכלו לשמור על צניעותה בזמן הטיפול בגופה. אורה מצויה באי שקט, היא מנסה לשלוף את הצינור מקיבתה שוב ושוב. אך היא מדיפה ריח רענן של מקלחת וקרם גוף ובני המשפחה מציעים לה כריות וצעצוע ילדים כדי להעסיק בהן את אצבעותיה הממשמשות. כבר דנתי איתם בהצעה לקשור את ידיה למעקה המיטה, כדי שלא תשלוף את הPEG כפי שעשתה כבר פעמיים בעבר, אך ה"ילדים" מעדיפים לשבת שעות ארוכות ופשוט לאחוז בשתי ידיה ולדבר אל ליבה.

אני כבר מצטערת בכל ליבי על ההחלטה להזין את אורה באופן מלאכותי, הארכת חיים במקרה זה, פירושה הארכת הסבל, ואני שואלת את עצמי מה הטעם? ואיפה איכות החיים? באופן אישי כבר ציינתי בפני יקיריי שאני לא רוצה לסיים את חיי כך בשום אופן .. אבל כשאני רואה את האהבה והמסירות בעיני בני המשפחה וכשאורה ממלמלת באופן מפתיע: "תודה-רבה, תודה רבה.." ומישירה מבט לעיני, אני נמסה ואומרת לעצמי שיש לי עוד מה ללמוד ושאורה ובני משפחתה הם המורים שלי, לפחות היום.

אוסיף ואציין ששנתיים לאחר מכן, שנתיים של סבל אין קץ בעיני: אירועים חוזרים של דלקת ריאות, שלשולים, טיפול באנטיביוטיקה ושאיבת הפרשות, טיפול בפצעים ובחמצן, כשאורה נפטרה בביתה, הוצג לי בביקור השבעה אלבום תמונות ובו למעלה ממאה תמונות מקצועיות שבהן אורה מאכילה בכפית של דבש כל אחד מצאצאיה שהתחתן, הוליד או חגג טקס מעבר אחר. אורה הדמנטית, המרותקת למיטה, המוזנת דרך צינור וכמעט לא מתקשרת המשיכה להיות מרכז החיים במשפחה וסבתא מכובדת שיש לה חלק בכל מארג החיים.

ו. תופעה סוציולוגית מרתקת היא הגידול המתמיד במספר הסטודנטיות לרפואה. עד לפני כמה עשרות שנים הרפואה היתה מקצוע גברי מובהק. מספר הרופאות היה מצומצם, וכן תחומי המומחיות שלהן (משפחה, נשים, ילדים, עיניים). כיום יש יותר סטודנטיות לרפואה מסטודנטים, ותחומי ההתמחות שלהן מתרחבים וכוללים גם כירורגיה ואורטופדיה, שהיו עד לא מכבר ממלכה גברית מובהקת. מה הסיבות לדעתך לתהליך הפמיניזציה של המקצוע וכיצד הוא עשוי להשפיע על אופי הרפואה בישראל?

במקצוע הרפואה עוסקות נשים מופלאות. אני מתפעלת מסטודנטיות, מתמחות ורופאות הממלאות את השורות. גם במקצועות כמו רפואת נשים, התמחות קשה ותובענית, לא קשה למצוא היום רופאה, המשתמשת בכל הכישורים שאפיינו את האתיקה הנשית: דאגה, אכפתיות, תקשורת טובה, מסירות ונאמנות, יחד עם התכונות המאפיינות כל אדם בעל קריירה: שאפתנות, דבקות במטרה, נחישות וחתירה למצוינות. בעבודתי באוניברסיטת בן גוריון, אני זוכה להכיר נשים ממגזרים שעד כה סבלו מאפליה כפולה: נשים מהמגזר הבדווי, בנות ליוצאי אתיופיה ומהמגזר הדתי-חרדי שמתגברות גם על מחסומי שפה, תרבות ונגישות - חלקן דור ראשון להשכלה. הן צומחות להיות רופאות מעולות, בעלות הבנה רב תרבותית. הדור הצעיר של המתמחות לא מוותר על משפחה וילדים, לצד מצוינות במקצוע. אני רואה שיתוף של האבות בגידול המשפחה ושמחה להכיר דור של אנשים צעירים שיודעים לא לוותר על עצמיותם והגשמתם העצמית בתחומי המשפחה והקריירה. אני חושבת שנשים מביאות למקצוע רעננות, תקשורת טובה יותר ויכולת אמפאתית מפותחת . השינוי מבורך ואולי גם יביא מרפא לכמה מתחלואי הרפואה.

ז. לסיום הייתי שואלת אותך איזו עצה היית רוצה לתת לפרחי הרפואה החובשים עכשיו את ספסלי הפקולטות לרפואה בארץ?

אני מציעה לשמור על סקרנות: לא להתבייש לשאול את המטופלים: על התלונות שלהם, על אמונות הבריאות שלהם, על אירועי חייהם, על תפיסות העולם שלהם ועל החוויות שעיצבו את זהותם. זה מונע שחיקה ומקרב אותך לעולמם של המטופלים. לא להיות שיפוטיים: "לראות את האדם בצר לו... רק את האדם" - כמו שנכתב בשבועת הרופא המיוחסת לרמב"ם. ללמוד לאורך כל החיים המקצועיים: מעמיתים מאנשי צוות שאינם רופאים . יש לאחיותינו האחיות ידע שלא יסולא בפז. הן מכירות את החולה באופן אינטימי. ואני מציעה גם לא לוותר על תחומי חיים אחרים: משפחה, חברים, אהבה, חופש ותחומי -עניין אחרים. המקצוע הזה נותן סיפוק כביר ואתגר יום יומי, אבל - בסופו של יום צריך להניח לנפש גם במקום אחר, בעולם של בריאות וחוסן.

* ד״ר רות קנאי היא רופאת משפחה בעמק האלה. ד"ר קנאי מאמינה כי אחד מתפקידיו החשובים של רופא הוא התפקיד החינוכי: ללמד ולהעביר את הידע ואת העניין במקצוע לדורות הבאים. פיתחה יחד עם פרופסור דורית שחם את הקוריקולום של "אדם ורפואה" - לימודים הומאניסטיים ברפואה וריכזה במשך שנים רבות את לימודי האתיקה של הסטודנטים לרפואה באוניברסיטה העברית. במקביל, ריכזה את "קורס הדיפלומה" למתמחים ברפואת משפחה הכולל תכנים קליניים ותכנים ביו-פסיכו-סוציאליים החיוניים להתפתחותו המקצועית והאישית של רופא המשפחה. בשנים האחרונות, לצד פעילות הוראה בקורסים: "אתיקה בראי הקולנוע" ו"רפואה פליאטיבית" באוניברסיטה העברית, ד"ר קנאי מרצה באוניברסיטת בן-גוריון בנגב ומלווה את המתמחים ברפואת משפחה בשנות ההתמחות בקורסים והתנסויות מגוונות. בשנת תשפ"ג הובילה קורס "נאמני הוראה" למתמחים ומומחים צעירים, במטרה להעמיד דור צעיר של מורים נלהבים ברפואת משפחה.

ד"ר רות קנאי פרסמה למעלה מ-30 מאמרים בעיתונים רפואיים. מיעוטם מאמרים מחקריים בתחומים של: מחלת גושה, רפואה פליאטיבית, הוראות מקדימות, מניעת שחיקה של רופאים ואתיקה בגנטיקה, ורובם נרטיבים של חולים, רופאים והתקשורת ביניהם. עיתונים רפואיים רבים מבינים בשנים האחרונות את חשיבותו של הסיפור - הנרטיב בהשמעת קולם הייחודי של המטופלים. ד"ר קנאי נהנית לכתוב סיפורים כאלה מפי ו-על החולים המטופלים במרפאתה: על ניסיונות למשמע את הסבל ועל משברי חיים כמו הגירה, הורות, אבדנים וצמיחה. חלק מהסיפורים עוסקים בתנאי העבודה של הרופאים, המתח בין הבירוקרטיה לחמלה ובין רפואה מתגוננת לדאגה לשלום החולה.

ד"ר קנאי מעבירה הרצאות בכנסים רפואיים בארץ ובעולם בנושאים של: אתיקה, לימודים הומאניים, חינוך רפואי, סוף החיים, פגיעה מינית והשלכותיה, כתיבה נרטיבית ורפלקטיבית, מניעת שחיקה ובריאת האישה.

(רשימת פרסומים: https://orcid.org/my-orcid?orcid=0000-0001-8049-6883 

רות היא גם רעיה לאלי ואם לארבעה ומתגוררת בגבעת ישעיהו שבעמק האלה.

לפעמים היא גם חולה ומטופלת - במחלה הגנטית גושה, השכיחה בקרב יהודים אשכנזים וסיבוכיה ולכן גם מתעניינת וכותבת בנושא "המטפל הפצוע"(על פי הארכיטיפ של הפסיכואנליטיקאי יונג).