אתיקה רפואית ביהדות: היסטוריה, הלכה והחוק הישראלי: על ספרו של בר אילן

ד״ר לאה מזור, האוניברסיטה העברית: החוג למקרא ותוכנית ׳אדם ורפואה׳ של בית הספר לרפואה

מאגנס

יחיאל מיכל בר אילן, אתיקה רפואית ביהדות: היסטוריה, הלכה והחוק הישראלי, מאנגלית: עמנואל לוטם, מאגנס, ירושלים תשע״ט 2019, 586 עמודים

למי שייך גופו של אדם? האם לו ורק לו והוא רשאי לעשות בגופו ככל שיעלה על רוחו או שמא יש לחברה ולערכיה מעמד ביחס לכך והיא יכולה לחייב אותו או למנוע ממנו לבצע דברים שונים ביחס לגופו, למשל, בעניינים שוטפים של תזונה (מה מותר ומה אסור לאכול, מתי ועם מי) או מין (עם מי מותר או אסור לקיים יחסי מין, מתי ולשם מה), ובמקרים שבהם דרושה התערבות רפואית-מקצועית, כגון חיסונים, הפריות והפלות מלאכותיות, פונדקאות, תרומת איברים ועוד ועוד. כיצד מכריעים במקרים מורכבים שבהם יש התנגשות בין ערכים?

האתיקה הרפואית קשורה בטבורה לאידאלים של חברה באשר לנכון ולראוי בחיי הפרט והכלל. היא נוגעת בשאלות החשובות ביותר של החיים: בלידה ובמוות, בבריאות ובחולי.

ספרו של יחיאל מיכל בר אילן, מומחה לרפואה פנימית ופרופסור  לחינוך רפואי בבית הספר לרפואה ע״ש סאקלר באוניברסיטת תל אביב, אתיקה רפואית ביהדות: היסטוריה, הלכה והחוק הישראלי (תשע״ט), עוסק באתיקה הרפואית כפי שהיא מתבטאת בשיח הרבני האורתודוקסי הרלוונטי למציאות הישראלית של ימינו תוך הצבעה על שורשיה ההיסטוריים מתקופת התנ״ך ואילך.

ספרו מסכם בבהירות את השיח על האתיקה הרפואית בהלכה היהודית תוך הקפדה על העמדת החשיבה המשפטית בהקשר הרחב יותר של השקפות סוציו-היסטוריות, תיאולוגיות ומוסרית. ׳ההלכה היא מערכת משפטית שקלטה במרוצת הזמן סמנים של מצפון אישי׳, הוא כותב. יש בה פלורליזם שהוא עשיר וגמיש דיו להכיל מגוון רחב של החלטות אישיות בענייני בריאות ומעגל החיים (עמ׳ 499).

בשיח האורתודוקסי המילה ׳תורה׳ היא מושג-על, המתייחס לא רק לחמשת חומשי התורה אלא גם ׳לכל פסיקות הרבנים ולכתביהם ולתובנותיהם של כל המלומדים יראי השמים בעבר ובהווה׳ (עמ׳ 2). האתיקה הרפואית הזאת לא נגזרת מהמוסר הטבעי אלא ממצוות עשה ולא-תעשה שבתורה שמצידם, לפי בר אילן, בנויים סביב חמישה עקרונות התנהגות כלליים:

׳ואהבת לרעך כמוך׳;

כבוד לצלם האלוהים שבאדם;

הליכה בדרכי האלהים המתבטאת במעשי חסד ללא ציפיה לתמורה; עשיית ׳הישר והטוב׳ בעיני ה׳;

ו׳דרך ארץ׳ שהן מידות טובות: נימוס, אדיבות ומוסריות טבעית. 

השיח האורתודוקסי מבוסס על קבלה ללא עוררין של עיקרי האמונה וההלכה, התבססות על התלמוד ועל עמודי ההלכה הטרום-מודרנית כגון כתבי הרמב״ם או השולחן ערוך; על שימוש בכלים רציונליים וביקורתיים, ועל הסכמות שהתגבשו בהיסטוריה לגבי היישום הראוי של ההלכה לבעיה שעל הפרק. כלומר, על המחוייבות הפרשנית של הקהילה.

הפרדוקס של האתיקה הרפואית הרבנית הוא שמצד אחד היא מתבססת במדוקדק על מערכת משפטית שמרנית ומצד שני על חידושים ורפורמות. והדבר ניכר בפסיקות הרבנים בנושאי סרבנות טיפול, עישון, הפלה, טיפול ביילודים, סחר בדם ובאיברים, קביעת מוות, נתיחות אנטומיות ועוד. ׳השיח ההלכתי נותן אמון רב במדע ואף בממסד המדעי, אך הוא נוטה לחשדנות כאשר מדובר בשיקול דעת קליני של רופאים ביחס למקרים ספציפיים׳ (עמ׳ 41). הציבור החילוני בישראל, כשהוא ניצב לפני החלטה הנחשבת בחברות האנושיות כ׳דתית׳ (נישואין, קבורה, למשל) בוחר בדרך האורתודוכסית כברירת מחדל.

הספר עוסק בזיקות בין אתיקה רפואית להלכה היהודית בעושר נושאים: בריאות וטיפול רפואי וסיעודי, יחסי רופא ומטופל, גישות לגוף האדם, ניסויים רפואיים, פוריות וראשית חיי העובר, ׳טוהרת המשפחה׳, ׳עקרות הלכתית׳, לידות והפלות, טיפול בפגים, השתלות אברים, המוות המוחי, טיפול בחולה במצב סופני וקץ החיים. הקישור ההדוק של האתיקה הרפואית בעולם האורתודוקסי למערכת הערכית המקיפה שנוגעת לחיי המשפחה בולט מאד בפרק השישי של הספר המוקדש לפוריות ולחיי העובר.

המחבר אינו מהסס לחשוף את עמדתו ביחס לערכי המשפחה. הוא כותב שהאורתודוקסיה ׳ראתה תמיד את הרבייה ואת חיי המשפחה של זוג הטרוסקסואלי נשוי כדת משה כערך בסיסי של ההלכה, של חיי החברה, של הרוחניות ושל המיסטיקה׳ (עמ׳ 190). בספרות המחשבה וההלכה יש אמירות והלכות שלפיהן הנישואים הם חובה חברתית, בדומה לגיוס לצבא. הצידוקים ליחסי מין הם ׳פרייה ורבייה׳ והימנעות מחטא. על הצעירים לא להיות בררנים, אלא להשתדך ולפתח אהבה על בסיס של קבלה הדדית. ברור שאין תפיסה זו מתיישבת עם האידאל של אהבה רומנטית (עמ׳ 267). בר אילן ממשיך ומבאר שהאתוס המיני צריך להיות מושתת על כמה עקרונות: הערך המרכזי והלגיטימציה היחידה למיניות היא משפחה מונוגמית הטרוסקסואלית עם בלעדיות הדדית (דהיינו, אין לגיטימציה ליחסים מחוץ למשפחה). כדי לבסס זאת הוא אומר ש׳כבר במקרא ניתן למצוא את המונוגמיה כאידיאל, וריבוי נשים כאילוץ, ׳כפי שאירע לאברהם עם שרה והגר׳ (עמ׳ 288). אבל ספק אם דוגמא זו מדוייקת כי התורה כידוע מספרת שהיו לאברהם עוד נשים, בלי שום קשר לאילוץ כלשהו: קטורה (בראשית כה 1, 4; דברי הימים א א 33-32) ו׳פלגשים׳ (בראשית כה 6). ויש עוד גברים שהמקרא מספר עליהם שנשאו נשים רבות, ללא שום ׳אילוץ׳. ודי אם נזכיר את שאול ודוד ואת שיאן הנשים, הלא הוא שלמה המלך, עליו נאמר ׳וַיְהִי־לוֹ נָשִׁים שָׂרוֹת שְׁבַע מֵאוֹת וּפִלַגְשִׁים שְׁלֹשׁ מֵאוֹת׳ (מלכים א יא 3).

ריבוי נשים בתקופת המקרא לא היה ׳אילוץ׳ אלא סמן להצלחה כלכלית, חברתית ופוליטית.

בר אילן כותב שיחסי מין ועצם הנישואים דורשים הסכמה משני הצדדים והם זירה של ׳ואהבת לרעך כמוך׳. הקשר המיני צריך להיות פתוח לפריה ולרבייה אך גם לפרישות. ייתכן צמצום משמעותי של הימים והנסיבות שבהם ניתן לקיים יחסי מין. למשל בגלל מסירות ללימוד תורה או כשיש בהם סכנה בריאותית לאשה (עמ׳ 272). בר אילן מביע את ההתנגדות של ההלכה להומוסקסואליות ומעלה הסברים שונים שניתנו לה, כמו למשל, שיחסי הכוח והתפקידים צריכים להיות שהזכר ׳מעל׳ או ׳חודר׳ את הנקבה. ההומופביה לדעתו נובעת משיבוש הסדר הסימבולי המקובל תרבותית (עמ׳ 272). הגישה הזו אינה מקובלת בוודאי על חלק (רוב?) מהציבור החילוני ובוודאי שלא על חברי הקהילה הלהט״בית. המחבר רומז לכך באומרו שהקורא אינו אמור להסכים עם הצעותיו  בתחום המוסר המיני, אך ברצונו להאמין כי הדיונים בספר מספיקים כדי לשכנע כי הרהור ביקורתי על ההיסטוריה של המיניות ועל הנורמות והאידיאלים הנלווים לה, חיונית להבנת ההיבטים האתיים וההלכתיים של רפואת הפוריות.

כבר במקורות היהודיים העתיקים ביותר ראו את ברכת ״פרו ורבו״ מצווה וזה הפך לאתוס מכונן של היהדות. הגברים חייבים במצווה זו אבל לא הנשים. האשה יכולה לקבל עליה התחייבות בין-אישית לפרייה ורבייה, וזו המחויבות שהיא מקבלת עליה עם הנישואים, תוך שהיא מוגבלת למידה ׳מקובלת׳ של צער וסכנה. 

הספר מקדיש גם תשומת לב מרובה לפונדקאות. כידוע, ישראל היתה המדינה הראשונה בעולם שהתירה את הפונדקאות והסדירה אותה בחוק: חוק הסכמים לנשיאת עוברים (אישור הסכם ומעמד היילוד), תשנ״ו-1996 והוא נהנה מתמיכתם של רבנים רבים. אף שהספר שלפנינו הוא ספר מדעי, וככזה מחוייב לגישה אובייקטיבית המשתדלת לאיין את אמונותיו ודעותיו של הכותב, לא קשה לנחש את דעותיו ביחס לפונדקאות. בר אילן מדגיש את מעמדן המוחלש של האמהות נושאות העוברים: ׳כמעט כל האימהות הפונדקאיות בישראל הן אימהות חד-הוריות. במילים אחרות: הן משתייכות לרובד החברתי העני והמוחלש של החברה… יש ראיות לכך שרבות מהאימהות הפונדקאיות עושות זאת מחמת מצוקה כלכלית׳ (עמ׳ 247). ועוד הוא כותב: ההלכה היהודית פוטרת נשים ממצוות פרייה ורבייה. חובתן החוזית לבעליהן כוללת היריון ולידה בדרך הרגילה. והנה, ההלכה בת זמננו, וחוק ביו-רפואי מתירני, מעודדים נשים עניות, אימהות יחידניות משולי החברה, ללדת ילדים שהן לא יזכו לעולם לגדלם, או לעמוד בקשר עמם. נשים אלה מקבלות כסף שהן זקוקות לו כאוויר לנשימה. ייתכן שהפתיחות ההלכתית מביאה לסובלנות רבה כלפי הורות בלתי-שגרתית, כגון תרומות זרע וביצית, פונדקאות ואף שיבוט. ב-2011 הוגשו בישראל 92 בקשות לפונדקאות, והיו 49 לידות פונדקאות. בתשע-עשרה מאלה נולדו תאומים, שזו ראיה עקיפה לתוקפנות המרובה יחסית של ההליכים הרפואיים ולנטל יוצא הדופן המכביד על הנשים העוברות הפריה חוץ-גופית. מחויבות חזקה לשלמות הנישואים היא הסיבה העיקרית לפתיחות שמגלים הרבנים כלפי טיפולי פוריות. למרבה הצער, לפחות בכמה מקרים, הפן השני של מטבע הטיפולים האלה - רחם להשכיר - גורם לגירושים.

גם הציבור האורתודוקסי וגם הקהילה הגאה, למרות העוינות האידאולוגית ביניהם, מוכנים בשם השאיפה לילדים ביולוגיים למסחר את גופן של נשים דלות אמצעים ולמחוק את זהותן כאמיהות מפני ילדיהם הביולוגיים. פונדקאות בישראל היא תהליך ממוסחר ומפוקח ביורוקרטית. יש לשאול עד כמה הפונדקאות הישראלית משתלבת במגמה של הרחקה מנשים באמצעות החפצתן, מסחורן ומחיקת זהותן.

יש ובר אילן מציע הסבר משלו לדינים. כך למשל, בדיני נידה. הוא מציע את התזה שהם נועדו להגביר את הרומנטיקה בנישואין יחד עם הגנה על בריאותה של האשה ושלומה. הוא אמנם מודה שלהלכות נידה לא מוצמדים טעמים ואף אינו מתיימר לטעון שלחכמים ולבנות ישראל הייתה כוונה מודעת בכיוונים רומנטיים ובריאותיים (עמ׳ 271).

מעמדו של העובר הוא נושא שהאנושות אינה יכולה להגיע לגביו לדעה מוסכמת, ומכאן הבעייתיות שבהפלה. הדיון על ההפלות בספר רחב הקף (עמ׳ 322-393). הפרק מתחיל בסקירה היסטורית של השיח על הפלה. טענתו היא, שהחוק המקראי כמו המקורות התנאיים והתלמודיים, מקילים בענייני הפלה בהשוואה לחוקי העמים. ההערה לגבי המקרא מעוררת תמיהה כי היא מוזכרת פעם אחת בלבד במקרא, בחוק שאיננו ברור והנוגע למקרה יוצא דופן: ׳וְכִי-יִנָּצוּ אֲנָשִׁים וְנָגְפוּ אִשָּׁה הָרָה וְיָצְאוּ יְלָדֶיהָ וְלֹא יִהְיֶה אָסוֹן עָנוֹשׁ יֵעָנֵשׁ כַּאֲשֶׁר יָשִׁית עָלָיו בַּעַל הָאִשָּׁה וְנָתַן בִּפְלִלִים. וְאִם-אָסוֹן יִהְיֶה וְנָתַתָּה נֶפֶשׁ תַּחַת נָפֶשׁ (שמ׳ כא, 22-23). על כך ראו ראובן ירון, ׳העובר במקרא ובחוקי המזרח הקדמון׳, בתוך: לאה מזור (עורכת), החיים מהות וערך, ירושלים, עמ׳ 93-77.  הבעיה העיקרית בפירוש הפסוק היא כמובן משמעות מילת ׳אסון׳.

בעניין מעמדו של העובר המחבר מביא כאן רק את דעתו של פילון האלכסנדרוני המכונה אצלו ׳ידידיה הכהן׳ ואת דעתו שמצויה גם אצל אבות הכנסייה הנוצרית שמפרשים את הפסוק כך: ׳ואם לא תהיה [לעובר] צורה [אנושית]׳ (עמ׳ 322). משמע, אין כאן התייחסות ישירה למקרא אלא לפרשנות שנערמה עליו. להשקפתם אם העובר שהופל טרם קיבל צורת אנוש, התוקף ישלם רק קנס. ואם יש לו צורת אנוש ׳נפש תחת נפש׳. האשה אינה נזכרת כחלק מהדיון. הוא אומר שחז״ל והמסורת הפרשנית הרבנית פירשו ׳אסון׳ כמות האשה. ועל כך יש לתת את הדין (עמ׳ 323).

בשנת 1967 פירסמה הרבנות הראשית לישראל החלטה שעל פיה ׳מעשה ההפלה הוא בגדר רציחת נפשות. המצב פוגע גם במצב הבטחוני של המדינה׳ ולכן הרופאים נקראים לא לבצע הפלות ׳כשאין הדבר הכרח מבחינת פיקוח-נפש׳, כנס של הרבות הראשית. לפי יהודה שביב, ׳רפואה ורופאים׳, בתוך: ש׳ כץ וא׳ ורהפטיג (עורכים), הרבנות הראשית לישראל: שבעים שנה ליסודה תרפ״א-תשנ״א, ירושלים 2002, עמ׳ 383. המאמר השלם הוא בעמודים 407-373. בר אילן מציין שאין מסגרת הלכתית פוזיטיבית וסגורה לעניין ההפלות. יש רבנים שמתירים הפלה במקרים מסויימים (עמ׳ 393). מעמדו של התינוק לפני לידתו אינו מוגדר על פי ההלכה. ה׳ועדה להפסקת הריון׳ אינה גוף הלכתי ומקורו באתיקה שהיא זרה ליהדות. היא גוף מתווך היוצר זיקה בין שיפוטה של האשה לבין סבלו העתידי של עוברה לבין אלו שאמורים לבצע את הפסקת ההריון בפועל.

נושא חשוב נוסף בספרו של בר אילן הוא המוות. המוות המודרני, הוא אומר, הוא תמיד מוות מוקף בבני אדם עד כדי אובדן הפרטיות. אולם זהו גם מוות בבדידות דתית-רוחנית, כי רוב הסובבים את מיטת הנוטה למות הם מטפלים מקצועיים, רבים מהם מהגרי עבודה זרים. ככל שנוכחותם מורגשת כן פוחתת נוכחותם של האנשים מהמעגל החברתי הראשוני - קרובי משפחה, שכנים וחברים (עמ׳ 471).

ולסיום הוא אומר שהיהדות האורתודוכסית מתבטאת בכמה אופנים: בשיח ההלכתי הפורמלי והיחסית הרמטי; בפסקים שמפרסמים ׳גדולים׳; ובאתוס דתי שאינו מעוגן בשיח ההלכתי ואף עשוי להיות מנוגד לו. אבל, בפועל, ניכר שפוסקי ההלכה מקבלים את הנורמות המקובלות בין הרופאים ובחברה המערבית (עמ׳ 498).

ספרו של בר אילן הוא ספר חשוב וכל מי שיזדקק לסוגיות האתיקה הרפואית בהלכה היהודית ימצא בו מעין מים חיים.