המתת חסד – קדושת החיים וזכות האדם על חייו

ד"ר לימור שרייבמן-שריר, רופאה, חוקרת וסופרת

זוכת פרס איינהורן בתחום חקר הלשון והספרות הרפואית העברית לשנת 2021 על מחקרה "הרהורים על ספרות ורפואה – דילמות ביחסי רופא-חולה".

להלן קטע מהספר:

על פי הגישה האנתרופולוגית, קדושת החיים נובעת מאינסטינקט בסיסי לחיים הקבוע בכל אדם, והיות שהוא שואף להגן על החיים, הם נחשבים ערך עליון ומוגנים על ידי מערכת צווים משפטיים, חברתיים, מוסריים ודתיים. הגישה התועלתנית רואה בקיום החברה האנושית ערך עליון, ובשמירת החיים תנאי הכרחי לכך. זאת היות שבלעדי האיסור על נטילת חיי הזולת כאחד הבסיסים הרציונליים המקיימים את החברה האנושית, היינו מגיעים למצב של "איש את רעהו חיים בלעו“.[1]

על פי הגישה האכסיומטית-נורמטיבית-ויטאליסטית, עקרון קדושת החיים הוא נורמה בסיסית שאינה זקוקה להצדקה: החיים הם בגדר מציאות נתונה שאינה ניתנת לרציונליזציה, אלא יש להם ערך עצמאי ופגיעה בהם עלולה להביא לאנרכיה. לכן פגיעה כזו תתבצע במשורה, כפתרון אחרון ולאחר הצדקות כבדות משקל, כי אין לאדם אפשרות ולהגשים עצמו ומאוויו אלא אם רוח חיים באפו. [2]

לעומת הגישה האכסיומטית הזו והגישה הדתית, המייחסת את החיים (ואף את המוות) לרצון האלוהים מבלי יכולת לערער עליו, ברצוני להדגיש את הגישה השכלתנית, שכפי שהיא מייחסת לאדם את החירות להחליט על חייו ולהיאבק על שמירתם, כך יש לו זכות לשים קץ לחייו. לפיכך האדם אשר עוסק בתכנון מהלכי חייו, ראוי שדרך סיום חייו תיכלל אף היא בתכנון מהלכיו. [3] לדעתי, אין מניעה למנוע מאדם בוגר ובעל הכרה לשלוט על חייו, ובמיוחד בנסיבות שאינו מוצא בהן טעם, ולפיכך זכותו להמתת חסד.

ד״ר לימור שרייבמן-שריר

המושג אותנזיהEuthenasia- – פירושו ביוונית מוות קל או מוות טוב. [4]

בשבועת היפוקרטס נאסרת כל צורה של החשת מותו של החולה כאמור: "לא אתן סם מוות לאיש אפילו אתבקש לעשות כן, ואף לא אייעץ כדבר הזה..." סוקרטס ראה במחלה ובסבל סיבות שלא להיאחז בחיים. [5] מסופר על אראזיסטרוס ב-300 לפני הספירה ששתה רעל כדי לשים קץ למחלתו. בימי הביניים נשמעו דעות דומות. תומאס מור (1535-1478) תמך בהמתת חסד, לפחות להלכה, בספרו אוטופיה אם כי ייתכן שלא מדובר שם בהמתת החסד שאנו עוסקים בה כיום.[6]

במשמעות המודרנית הופיע המונח אותנזיה לראשונה בשנת 1869 מפי חוקר האתיקה הבריטי לקי, [7] ובספרות מוזכר דיון באותנזיה עוד ב-1873. [8] כיום עומדים לעזרת הרופא המודרני האמצעים להאריך את חייו של אדם, אך בד בבד מתעוררת השאלה: עד כמה יש להתאמץ להאריך את חייו של החולה ובאיזה מחיר.

הפילוסופים מבחינים בין אותנזיה רצונית ללא רצונית. אותנזיה רצונית נובעת מיוזמתו של אדם המבקש מהרופא להחיש את מותו מתוך החלטה מודעת, מפורשת וחופשית. אותנזיה לא רצונית נעשית ללא קבלת הסכמתו של החולה, כאשר ההחלטה מתקבלת על ידי אחר (רופא, בן משפחה או מערכת משפט), מאחר שהחולה איננו מסוגל להגיע להחלטה אוטונומית. הדילמה כאן היא סבוכה כאשר אנו עוסקים בפער שבין עקרון "קדושת החיים" והפטרנליזם החברתי לבין ערכי "איכות חיים" וזכותו של הפרט לשליטה בחייו ובמותו. עבור הגישות הפילוסופיות המאמינות בקדושת החיים אין משמעות אתית לאבחנה בין שתי ההמתות: שתיהן פסולות ואסורות ומוגדרות כ"רצח מתוך רחמים". אולם אם ערכם של החיים הוא פונקציה של תודעתו והכרעתו של הפרט, אזי ההבדל ביניהן הוא משמעותי ואפשר להכלילן במונח "המתת חסד“. [9]

באותנאסיה רצונית מדובר, בדרך כלל, באדם שתוחלת חייו קצרה והוא סובל סבל עז שאיננו ניתן לריפוי, כשמצבו הרפואי מוגדר כבלתי הפיך והחלטתו היא אוטונומית. בפני חולה כזה ניצבת שאלת תוחלת החיים מול איכות החיים, ושאלה זו היא בהחלט סובייקטיבית. ההחלטה תלויה באדם עצמו, והמצדדים בהמתת חסד רצונית טוענים שיש לכבדה.

מתנגדי האותנזיה הרצונית טוענים שההחלטה מתקבלת על ידי אדם הנתון לסבל קיצוני שאינו ניתן לריפוי ואינה מבטאת החלטה המבוססת על רצון חופשי, שכן רק אדם לא-רציונלי יבקש את מותו, ומכאן הם מסיקים שהחלטתו של חולה כזה איננה יכולה להיחשב אוטונומית. כמו כן, גם אם החלטותיו של החולה הן שקולות ומפוכחות, הרי שעדיין סבלו אינו כזה המצדיק את המתתו. נוצר כאן טיעון סבוך ולא מוסרי, שכן אין הסבל עצמו מעיד על היעדר אוטונומיה, ובמיוחד במקרים שבהם אדם מחליט על רצונו בביצוע המתת חסד לפני שהוא מגיע למצבו הסופני.

בחלק ממדינות ארצות הברית ואירופה שבהן מבוצעת האותנאסיה הרצונית נדרשת "צוואת חיים" – עדות למשאלה קודמת של אדם בעודו בריא שלא להאריך את חייו בצורה מלאכותית אם יגיע למצב שבו תידרש החלטה מעין זו. אותנזיה רצונית יכולה להיחשב כמקרה של סיוע להתאבדות הנאסרת בחוק הפלילי. רופאים רבים מסרבים מסיבה זו להתחלק באחריות על התאבדותו של החולה, בעיקר בשל תפיסתם את מטרת תפקידם כקשור בהארכת החיים. הרופא הוא הדמות המרכזית והאובייקטיבית (באורח יחסי) בקביעת התנאים המצדיקים אותונזיה, ועל כן אין מנוס מלערב אותו, לפחות במקרים מסוימים, באחריות להחלטה. [10]

בבואנו לדון באותנזיה בלתי רצונית עלינו לדון תחילה במושג ערך החיים: הגישה האנתרופולוגית מניחה שבכל אדם קבוע אינסטינקט טבעי לחיים, והיות שהוא שואף להגן על החיים, הם נחשבים ערך עליון ומוגנים על ידי מערכת צווים משפטיים, חברתיים, מוסריים ודתיים.[11]

הגישה התועלתנית רואה בקיום בחברה האנושית ערך עליון ואת שמירת החיים כתנאי הכרחי לכך. זאת היות שבלעדי האיסור על נטילת חיי הזולת כאחד הבסיסים הרציונלים המקימים את החברה האנושית, היינו מגיעים למצב של "איש את רעהו בלעו".

הגישה האכסיומטית אומרת שחיי אדם הם בעלי ערך מיוחד מעצם היותם רק מעבר לקיום האנושי הביולוגי. אפשר לראות את ערכם של החיים כמדד סובייקטיבי. כאשר סוקרטס סירב להימלט מכלאו ולהציל את חייו טען, "לא החיים הם העיקר אלא החיים הטובים.“ [12] הפירוש לאמרה זו היא שהחיים נמדדים מבחינת ערכם עבור הפרט, מימוש שאיפותיו, מאוויו והחלטותיו, כולל זו על מותו. בבחינת הלגיטימיות של המתת חסד צריך להביא בחשבון את ערך החיים בכלל ובאיכות מסוימת לעומת אי חיים. ערך החיים אינו יכול להיות אמת אובייקטיבית הניתנת למדידה. בהיותה ערך סובייקטיבי היא מעוררת בעייתיות מוסרית כאשר אנו דנים בהמתת חסד לא-רצונית.

באותונזיה לא-רצונית מדובר במקרים של חולים במצב של אובדן הכרה עמוק (coma) שמכונים "צמח", כשחייהם נתמכים באופן מלאכותי על ידי מכונת הנשמה ועירויי נוזלים. מצב אחר הוא של יילודים הנולדים עם מומים ופגמים קשים. בשני המקרים הרופא ניצב בפני השאלה כיצד להעריך חיים של אדם אחר. היכן חדלים החיים להיות ראויים לתמיכה? על מה עליו להסתמך?

אפשר לטעון שבעצם חוסר יכולתו של החולה לכונן את חייו בצורה כלשהי הופכת את חייו לחסרי משמעות. באשר לילודים הנולדים עם מומים קשים נשאלת השאלה האם הריגתו היא המתת חסד או רצח מתוך רחמים? במקרים אלה איננו יודעים היכן עובר הגבול בין חיים שראוי לחיותם לבין חיים שאיכותם כה נמוכה עד שמוטב להפסיקם. לעולם לא נוכל לחזות או לנבא כיצד פרט כלשהו יכונן את משמעות חייו. [13]

הבחנה שנייה היא בין אותנזיה אקטיבית לבין אותנזיה פסיבית.

המתה אקטיבית כרוכה בהחשת המוות באמצעים מלאכותיים דרך פעולה פיזית, כגון הזרקת סם או ניתוק ממכשירי החייאה. המתה פסיבית כרוכה בהימנעות מעשיית פעולות המאריכות חיים, למשל אי חיבור למכשיר החייאה, שלילת טיפול או מתן נוזלים למשל.

מבחינה עקרונית אין הבדל מוסרי משמעותי בין המתה אקטיבית לפסיבית. מושגי הסיבתיות והאחריות חלים גם על הימנעויות ולא על פעולות בלבד, ומכאן מוטלת האחריות על הרופאים בשני המצבים. נדמה שהמתת חסד פסיבית היא מוסרית יותר מכיוון שאינה דורשת פעולה אקטיבית, וסיבת המוות תהיה ההתנהגות הטבעית של המחלה, בעוד שבהמתת חסד אקטיבית סיבת המוות קשורה בפעולה המכוונת לסיום חיי החולה. במקרים מסוימים אפשר לראות דווקא בהמתה פסיבית המתה אכזרית העלולה לגרום למוות קשה ובלתי אנושי כאשר הרופא עומד מנגד אל מול סבלו הנורא של החולה. יש רופאים המוכנים לדון באותנזיה פסיבית אך פוסלים על הסף אותנזיה אקטיבית.

בהולנד ובשוויץ אפשר לבצע המתה אקטיבית באמצעות מתן סם מוות או הזרקתו לאדם שמבקש להיגאל מייסוריו. יש בתי חולים שבהם נהוגה הוראת (DNR (Do Not Resuscitate – אל תחייה. הרופא התורן מצווה לא לנקוט מאמצי החייאה בחולה כזה.

רופאים רבים טוענים שחינוכם המקצועי הוא להאריך חיים ולא להמית, ולכן על החולה להיעזר בבני משפחתו או לעשות את המעשה בעצמו. החלטה על קיצור חיים אינה החלטה רפואית (אם כי היא מבוססת על נתונים רפואיים), ועל כן אין הרופא צריך להיות מעורב בה. לבני משפחתו של החולה יש קשיים פסיכולוגיים לבצע אותנזיה בעצמם, וכן יש חשש שתחת מסווה של המתת חסד עלולים בני המשפחה לפעול על פי האינטרסים שלהם ולא על פי אלה של החולה. לכן הרופא איננו יכול להימנע מאחריותו ומחובתו להתמודד עם שאלה זו. [14]

כיום מנסים לקדם במדינת אורגון שבארצות הברית חוק המתיר מוות אקטיבי שייצא לפועל על ידי החולה עצמו ועל פי מרשם רפואי. אם יתקבל החוק, יוכל חולה חשוך מרפא, שמצבו בלתי הפיך ושקץ בחייו, ושמעוניין בהפסקתם האקטיבית, לקבל מרשם לתרופה ממיתה שיוכל ליטול אותה בעצמו בביתו. הוא יוכל להחליט אם ישתמש בה מידית או להשהות את החלטתו ולהשתמש בה ברגע שיחפוץ. בצורה זו מועברת האחריות על מותו של החולה מהרופא לחולה עצמו.

המדרון החלקלק

פילוסופים מעלים שאלה מוסרית חשובה השגורה בפי אלה המתנגדים להמתת חסד. התרת התנהגות מסוימת שנראית נכונה במקרה פרטני, למשל המתת חסד של חולה סופני מסוים, תגרום לפריצת הגבול המוחלט בנושא זה באופן שיוחלט על המתת חסד גם במקרים שאותם מלכתחילה לא התכוונו לאפשר. לדוגמה: המתת חסד של אוכלוסיות חלשות שאינן מביאות תועלת לחברה, כגון זקנים, נכים, חולי נפש, מפגרים וכו'. לכן לדעתם יש לאסור בכלל המתת החסד. נוסף על כך, עולה החשש שמא ההיתר להמתת חסד יגרום לאדישות לחיי אדם ולהגברת האלימות החברתית. [15]

ואכן, פרופ' ליבוביץ', השולל מכל וכול את המתת החסד, מעלה חשש שמא החברה תתחיל בתואנות שונות לחסל בני אדם ללא הבחנה. ליבוביץ' מתייחס לחיים כאל אכסיומה כדברי התנא: "שעל כורחך אתה נוצר, על כורחך אתה נולד, ועל כורחך אתה חי ועל כרחך את מת“ (משנה, אבות, ד). החיים אינם ניתנים להיכלל בשום קטגוריה משפטית וערכית, ואי אפשר "להעריך" אותם הערכה רציונלית. [16]

טוען ליבוביץ: השאלה המוסרית היא אחת: באיזו מידה רשאים – או אף חייבים – אנו ליטול את חייו של אדם בטענה (יש אומרים בתואנה) שבכך אנו עושים טובה לו ולסביבתו? שמא זכותו של אדם "לחיות" (בכל מובן שניתן לייחס למונח זה) היא מוחלטת, ולפיכך אף האיסור ליטול את חייו הוא מוחלט? השאלה מחריפה לגבי הרופא שעליו הוטל הטיפול בחולה זה: אימתי מותר לו – או שמא אף חייב הוא – להפסיק את הטיפול? על כך מתווספת שאלה מטאפיזית: האם חייו של אדם הם רכושו, שהוא רשאי לוותר עליו כל אימת שרצונו בכך, או האם חייו הם פיקדון בידו ואין הוא יכול לוותר עליהם, ורק בעל הפיקדון ברצותו נוטלם ממנו וברצותו פוקד עליו לשמרם?

ליבוביץ' מתריע שאם נמצא נימוקים לצמצם את האיסור המוחלט הזה, האנושות עלולה להידרדר להחלטות על מותם של בני אדם על פי קטגוריות. הוא מזכיר שתי דוגמאות היסטוריות: האחת מסתמכת על אפלטון שטען שאין להשאיר בחיים נכים ומוגבלים בהיותם מעמסה על החברה – תורה שהתקבלה בספרטה היוונית. דוגמה שנייה היא מעשי הנאצים במלחמת העולם השנייה, שרצחו, בהתבסס על תורת השבחת הגזע הגרמני, עשרות אלפי בני אדם שהיו לטענתם בלתי מועילים לחברה, וביניהם חולי נפש, נכים, מפגרים, הומוסקסואלים ועוד. [17]

אומר ליבוביץ': אדם עשוי להימצא במצב שבו, לפי הרגשתי העמוקה, "הטוב" בשבילו הוא מותו, ושאני רשאי, ואולי אף חייב, לסייע לו למות. אולם חושבני שאינני רשאי לפעול על פי הרגשה זו, משום שבזה אני מערער את יסודות קיומנו בצוותא. יסוד קיומנו זה הוא דבר עדין מאוד, ואסור לגעת בו.

ואם מדובר ב"המתת חסד", יש לשאול: "חסד" – עם מי? יצור אנושי נמצא במצב שבו הפך ל"צמח" ועל ידי כך נעשה למועקה על כל סביבתו. כאן אין מובן לטענה שנגמול חסד עמו אם נתיר לעצמנו לחסל את חייו, שהרי הוא עצמו כבר נטול הכרה ותודעה. אבל אין ספק שנעשה חסד עם עצמנו אם נשחרר את עצמנו מן המועקה הפיזית והנפשית שהמשך קיומו של יצור זה גורם לנו. ומכאן הסכנה האיומה שבתוצאות של החלטתנו זו: אם אנו מבטלים את ההנחה המוחלטת, הבלתי-מנומקת, שאסור ליטול חיי אדם; אם אנו מוצאים נימוקים לצמצמו ולהגיד: בתנאים מסוימים נטילת חיי אדם אינה פשע, אלא מעשה חסד – ניתן לצפות מראש את התוצאות. פתאום יתברר לרבים שהעולם שורץ יצורים אנושיים שבחיסולם יש משום עשיית חסד.

גם אם התגובה הרגשית למצבים מסוימים, שבהם מצויים בני אדם מוכי גורל, היא ש"טוב מותם מחייהם", אסור לנו להישמע לרגש זה. אפשרות קיומנו האנושי בצוותא מותנית בכך, שלא ניגע בהנחה של איסור נטילת חיי אדם. חלילה לנו לקדם את המושג lebensunwert - חיים חסרי ערך. היטלר הוא שקבע שיש "חיים שאינם כדאיים" והוציא להורג 70 אלף חולי נפש או חולים ובעלי מומים וחשוכי מרפא משום שחייהם "חסרי ערך" ואינם כדאיים לחברה, וכל המשחרר אותם מחייהם העלובים ומשחרר את החברה מהם – הרי זה משובח.

ויש שמתכוונים להסמיך את הרופא להכריע בכל מקרה ומקרה, שהרי אין להחלטותיו קריטריון אחר מאשר טובת החולה: הרופא יקבע אם נעשה עם החולה טובה על ידי קיום חייו או הארכת חייו, ושמא "הטוב" לאדם זה במקרה זה הוא המוות. אך בזה לא פתרנו את הבעיה כלל, שהרי אין ערך סובייקטיבי יותר מאשר "טובת החולה".

המתנגדים לגישה זו טוענים שאין להטיל איסור גורף וכפייתי ושאף צריך לקבוע שהדרך הנכונה ביותר בהתאם לגישת איכות החיים, הנבחנת באופן אובייקטיבי, הנה להתייחס לפרט ולבחון כל מקרה לגופו. כמו כן המתת חסד הנעשית מתוך כוונה כנה לשחרר מסבל, להקל ולהביא מנוח היא פעולה הומנית המכבדת את החולה מבחינה תוצאתית. התייחסות שכזאת עשויה להגביר רגישות לסבל הפרט ולכבודו. [18] כדי להקטין את המדרון החלקלק עד כמה שאפשר יש לקיים שני תנאים לפחות: תנאי אובייקטיבי אשר יאשר שמדובר ללא ספק בחולה סופני, ותנאי סובייקטיבי אשר יקבע שהמתת חסד מבטאת את רצונו האוטונומי והמודע של החולה עצמו.

דן ברוק מפרט ואומר שהתנאי האובייקטיבי חייב להתייחס לקביעת מצבו הפיזי של החולה, לרבות הפרוגנוזה שלו לאחר הטיפולים השונים, ולרבות האלטרנטיבה של אי טיפול. עובדות והערכות אלה ייקבעו על ידי הרופאים. בכל מקרה יש ליידע את החולה בצורה המיטבית לגבי האבחנה, ולגבי כל האופציות הטיפוליות והפרוגנוזה, לפני שיחליט על הטיפולים המוצעים לו. התנאי הסובייקטיבי מתייחס באופן בלעדי לשיקוליו של החולה התלויים במטרותיו ובערכים שבהם הוא דבק. תנאי זה מתבסס על יכולתו של החולה להביע את החלטתו באופן חופשי ואוטונומי, תוך שהוא מודע לכל האופציות הטיפוליות ולהשלכותיהן לגבי מצבו. במקרה כזה על החברה לכבד את החולה על ידי קבלת רצונו וכיבודו. [19]

הערות

[1] א‘ עילאי, עורך, הרפואה תחת איזמל המוסר (1981), 132.

[2] ר‘ כהן-אלמגור, מ' שמואלי, "הזכות למות בכבוד וטיעון איכות החיים". רפואה ומשפט 18 (1988), 70.

[3] ז׳ לוי, "על אויתנזיה ובחירה חופשית במחשבה הכללית היהודית״, בתוך דעת 17 תשמ"ו.

[4] ג׳ הבר, "אתיקה רפואית – המתת חסד", רפואה ומשפט – ספר היובל, נובמבר 2001.

 

[5] אפלטון, המדינה, כרך ג' עמ' 405.

[6] ע. יעקובוביץ', מיתה יפה ברפואה וביהדות, תשכ"ו עמ' 153.

[7] W.E.H Lecky, European Morals, vol. I, 233, XI

[8] T.J. Messinge, "A Gentle and Easy Death: From Ancient Greece to Beyond Cruzan Toward a Reasonable Legal Response to the Societal Dilema of Euthanasia" 71 Denver University L.R (1993) 175-251.

[9] מתוך ד׳ הד, 1989.

[10] שם.

[11] גל׳ הבר, רפואה ומשפט, ספר היובל, נובמבר 2001.

[12] כתבי אפלטון, תרגום י. ליבס, תשי"ט, דיאלוג קריטון לאפלטון.

[13] מתוך ד׳ הד, 1989.

[14] שם.

[15] כהן-אלמגור, מ׳ שמואלי, 1998.

[16] מתוך ספרו של ישעיהו ליבוביץ' בין מדע לפילוסופיה,  ירושלים תשמ"ז.

[17] יש לציין שבתקופה שלפני עליית הנאצים הייתה נהוגה בגרמניה המתת חסד של "מקרים גבוליים" כגון אלה – תוכנית שהיוותה מעין "הכנה" לפתרון הסופי בימי היטלר.

[18] כהן-אלמגור, מ׳ שמואלי, 1998.

[19] ע׳ עובדיה Moral Dilemmas in Real Life- Current Issues in Applied Ethics, הוצאת Springer, פרק 6: Mercy Death or Killing.